和您聊聊“医保”

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【群众满意月 局长有话说】

各位听众朋友们，大家早上好。根据国家省统一医保信息平台建设的要求，我们365bet娱乐注册_世界杯365体育_beat365最新版2022医保信息系统于今年的11月17号已经完成切换，正式上线国家医保新平台。由于时间紧、任务重，新平台上线运行后还存在很多设置不完善、运行不稳定的地方，给广大参保患者和定点医药机构带来诸多不便。在此我代表市医保局向大家表示诚挚的歉意，同时也对我们广大参保人员的理解、包容和支持，表示由衷的感谢。我们市医保局将以更大的努力，不断的完善优化新系统，早日实现系统的平稳运行，待遇有效保障，便民服务升级。

另外，在此，我也想提醒广大市民朋友关注以下几件事情：一是2022年度城乡居民医保缴费截止日期是12月20号，请抓紧时间；二是今年我们市医保部门联合芜湖银保监局、芜湖保险行业协会联合推出了一款城市定制型的商业健康保险——芜忧保，它是基本医保的有效补充。由于新系统上线，近期芜忧保的购买还无法使用职工医保的个人账户来支付，需要大家先现金垫付，等系统对接完成后，我们会将缴纳的现金原路返回，然后保费重新从本人的个人账户当中扣除。三是根据国家、省统一部署，2022年1月1号开始，将调整现行的健康脱贫综合医保政策，全面过渡到基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度的框架。基本医保全面实行公平普惠政策，大病保险对特困低保返贫致贫人口实行倾斜支付，医疗救助政策也相应的做出调整。对未纳入农村低收入人口监测范围的已经稳定脱贫的人口，不再享受医疗救助的资助参保政策。

今天我和同事们做客《天天热线》节目，我们希望可以为大家带来相关的医保政策的宣传，也更希望可以为广大听众尽可能多的解答有关医保的政策和疑问。

—— 365bet娱乐注册_世界杯365体育_beat365最新版2022医疗保障局

副局长 韦武

------------【节目节选实录】---------

主持人：前段时间，我们节目说到一个医保定点医院的问题。当时参考了社保网上的说法，就是“居民可以定点医院的一共是五家，其中一家必须是社区医院”。当我们把这个解答说出去以后呢，也有听众提出异议，就说芜湖不是这样的，那么这一方面，咱们芜湖的政策是怎样的？

市医保中心朱宏根主任：“定点医院”应该有两个概念：一个是普通门诊和住院医疗的定点医疗机构；另一个就是我们门诊慢性病或者叫门诊特殊病治疗的定点医院，这是两个方面的问题。如果仅仅是普通门诊和住院医疗，那么全市的定点医疗机构均纳入参保人员的就诊购药范围（包括县和市区定点医院），参保人员都可以去就诊。关于门诊慢性病，目前我市城镇职工医疗保险对门诊慢性病的定义是“参保人员目前可以在全市范围内可以选择两家具有门诊慢性病资质的医疗机构和一家具有慢性病资质的药店定点就医购药。”这是两个方面的。

主持人：当时引发这个问题讨论的事例是这样的：一位听众他的慢病定点医院不是365bet娱乐注册_世界杯365体育_beat365最新版2022中医院，但是他跌倒后，想到中医院的骨科治疗，这样可以吗？

市医保中心朱宏根主任：：听众是想去中医院住院治疗或者是普通门诊治疗，这个问题并不涉及到门诊慢性病。中医院作为我市的三级甲等医院，是参保人员的定点医院。像这种跌倒情况，如果有第三方责任人的，就不在基本医疗保险支付范围内。如果没有第三方责任纯粹意外伤害，那么这种情况去中医院，医院是可以收治的，参保人可以持卡在中医院实时结算。

听众1：我想问一下，我申请了慢性病，到年底了我想查查余额还剩多少钱，我怎么查呢？

市医保中心朱宏根主任：国家平台上线以后，系统已经不再支持门诊慢性病余额查询了。提醒大家：门诊慢性病实行限额管理是指医保基金对于该病种门诊治疗最高支付金额。定点医疗机构不能因为没有余额就拒绝治疗，或者因为余额多，就去过量开药，这两种做法本身就是不符合基本医疗保障要求的。门诊慢性病的治疗应该是“按需治疗”，而不是根据门诊慢性病的余额来确定治疗方式。另外，想要给自己做更合理的购药计划也是可以实现的，因为个人慢病的全年定额标准当事人是知道的。

主持人：咱们医保以前用的是自己的系统，现在是进入到全国医保平台。不过，有些市民认为现在现在系统好像不如咱们以前的系统好用了。您给咱们分析分析。

市医保局副局长韦武回复：国家医保新平台是一个统一规划、统一标准、统一部署的平台。在具体的经办过程中，新系统上线还有许多要完善的地方。特别是现在全国各地都在陆续的上线国家医保新平台，由于各地上线的时间有错位，给我们异地就医、日常持卡结算都会带来不便。不过，在此我们也请广大参保人员知晓，我们会尽最大的努力来确保系统平稳运行，同时原先老系统的一些便民的服务也在紧锣密鼓的布置中，我们将敦促相关的软件供应商加快步伐，尽快上线，确保以前的便民功能得以实现。

主持人：是的，据我所知，这段时间咱们365bet娱乐注册_世界杯365体育_beat365最新版2022医保局的同志们非常辛苦。韦局长就经常性的带队，带领我们365bet娱乐注册_世界杯365体育_beat365最新版2022医保的技术的同志在省医保平台调试，就是希望给广大参保人员更好的使用体验。

听众2：现在“大医保”转院和“小医保”转院报销的比例分别是什么样的？

市医保中心李炬科长回复：职工医疗保险转院分为两类，一类就是异地安置，一类就是转院治疗，异地安置就是针对的是退休人员，在异地长期居住可以办理，办理以后它是在居住地选择的定点医疗机构按照普通住院报销。第二类呢就是在芜湖治疗以后，可能因为各种原因想选择到外地医院去治疗，这种情况是有转院条件的，即是需要转到外地三级以上的公立医疗机构。这里的转院我们也分为三种，一种是医院建议转院，这种情况就是要先承担10%；第二种是病在本地可以治但个人要求转院，那么转院的时候个人要先承担20%；但还有一种情况就是转院的时候什么手续都没办到就外地去了，就因为或者转去的这个医院它不属于三级公立的医院，这时个人就要先承担30%。

无为市医保中心方堃科长回复：居民医保转诊和职工医保类似，如果是因为病情需要转诊的，个人报销比例降低5%；如果是因为个人需求转诊的，报销比例降低15%。

听众2：我如果不转去外地，而是就在本地治疗的话，报销比例是多少？

市医保中心李炬科长回复：如果你在本地转院治疗的话，报销正常的比例就是：在职人员在三级医疗机构报销，也就是我们甲类费用的报销比例是85%；退休人员88%。但实际上病人在医院就诊的时候，不能保证所有的用药和治疗都是甲类费用，比如床位费超过30元的话，多出的部分就要自费了。再比如一些项目也是不能报销的，85%、88%这个比例仅仅是针对医保范围内的费用。市民如果对报销有异议的话，可以携带相关证件到医院医保部门或者到医保相关窗口那边详细的咨询。

听众3：我的医保账户，之前是每个月到账139元，现在到账是128元，降低了，这是怎么回事？

市医保中心朱宏根主任回复：城镇职工医疗保险每个月还要从个人账户应个人应缴纳的医疗救助的费用，这个标准是省平均工资0.6%。退休人员目前个人账户的划入基本上是封顶到以4500为基数的3.5%。近年来，省平均工资在涨，也就是说每年医疗救助扣除的费用可能要变高一些，所以相对来说你个人账户较上一年略有下降。这主要是代扣医疗救助金这个情况导致的。

听众4：芜优保在哪个银行可以买？

市医保中心李炬科长回复：目前芜优保不能在银行参保。芜优保只在线上购买（皖事通、支付宝、微信平台均可）。

听众5：帮别人购买芜优保可以吗？

市医保中心李炬科长回复：可以的，如果用医保账户余额支付最多可以缴纳本人及5名直系亲属的参保费用。

听众6：微信公众号“芜湖医保”上看不到个人医保账户的变动，怎么回事？

市医保局副局长韦武回复：新医保信息平台刚上线，信息对接工作还没有完成，其中就包括了这个和皖事通、政务平台的交互接口。目前正在处理，这个问题很快就能得到解决。

听众7：参加芜忧保通过哪个渠道可以医保账户抵扣？垫付的110元后期怎么退？

市医保局副局长韦武回复：目前医保新平台还不能够实现直接从个人账户中直接扣除110元的参保费。参保人员可以用现金先行垫付，系统对接后，我们就直接把缴纳的现金从原渠道退回，然后110元就从你本人的医保账户当中扣除，也就是抵扣。

听众8：请问一下芜优保到底可以给参保人员带来哪些好处？

市医保局副局长韦武回复：芜优保这款设计是芜湖结合实际情况，为本地医保参保人员的定制的一款商业健康保险。相比之前在省内推行的商业健康保险，它有一个明显的一个特点，就是它不像其他健康保险那样有明显的门槛。也就是说芜优保不管你有没有疾病史只要你参加了芜湖基本医保都可以参保，一旦缴纳了保费，次年呢，若发生医疗费用就根据条款进入赔付环节。而我们其他的商业健康保险往往会有一定的疾病限制。

听众9：今年交费医保涨了多少钱？是每个月涨91块钱吗？

市医保中心李炬科长回复：这位听众说的应该是职工医疗保险，但这个我也不好去判断，因为我们职工医疗保险交费是根据这个工资来的，涨工资了可能就多交一点，工资下降了可能还少交一点，但是呢他也有一个就是审批工资的这个要求，就是你不能最低交费，你不能低于省平工资的60%，如果您按最低的交，就是今年跟去年相比可能要涨一点，具体是不是91元，您可以去查询一下。

听众10：最近医院慢性病报销开药量减少，具体是什么原因？如果是疫情影响，那么开药量减小就增加了病人就诊的次数，这不是加大了疫情的风险么？

市医保中心李炬科长回复：从医保来说，国家医保今年出台了文件，支持长处方制度，长处方制度规定开药可以最多延长到三个月的，但是医疗机构他们可能有自己的制度，比如上海，他们的处方开药量只有一周，但我们芜湖这边慢性病一直以来都是按照一个月的药量进行开取。针对疫情影响的时候，我们也可以放开到三个月。但您说的这个具体的情况，医保部门不是很了解，是不是卫健部门或医院自身有其他的处方限制。医保这块我们可以开药至少一个月，如果超过一个月以上的，比如受到疫情影响等情况的，我们也是可以开到三个月的药量，这是国家有相关文件的。

听众11：我的朋友在二院住院治疗，并且10月25号申报了慢性病。现在一个多月了，慢性病也没有批下来。他去二院窗口问，对方告知说是医保系统升级造成的。他是冠心病，心血管堵塞，请问他的慢性病什么时候可以办理下来？医保局电话号码是多少？

市医保中心李炬科长回复：10月二十几号申报的慢性病，根据流程的话应该是在11月中旬就肯定可以批下来了。但是他的情况有可能像二院说的那样，是因为系统的问题。现在门诊慢性病申报，从原来的经办窗口，已经下移到医疗机构办理。因为医疗机构对市民的病情和相关的诊断材料更了解，而且市民不需要再跑路了。所以到二院申报的时候，可能正好遇到系统改造。据我们了解，二院的改造应该已经完成了。您可以让朋友去二院了解一下具体的情况，或者需要我们帮您联系的话，也可以拨打医保的热线电话，把您的姓名和身份证号码发来，我们也可以帮您了解一下相关情况。如果需要咨询职工医保的话，市民可以拨打我们市医保中心医管科3991306咨询。

听众12：城镇职工门诊慢性病原来是芜湖劳动保障局医保科制定，共有28种慢性病，其中高血压、冠心病、心律失常、前列腺增生原来都是慢性病，2008年的时候我申请了这几个慢性病。今年为什么说省医保局要取消前列腺增生、心律失常的慢性病资格，说有三年的过渡期。我认为这个慢性病取消，应该要咨询群众的意见。为什么要取消？（医保定种是不是要召开咨询会）

市医保中心李炬科长回复：首先市民说的心律失常、前列腺增生确实取消了，另外心律失常目前虽然取消了，但是省里面新目录里，有很多可以相应的替代病种。比如说可以申报心功能不全，它的申报条件基本和心律失常是差不多的，可能就是换了一个名称而已。对于心脏这块的问题，我们还增加了很多疾病，比如肺动脉高压，一旦有的高血压患者到后期的话，就可能造成肺动脉高压，这个用药的费用比以前高了很多。我们以前高血压、冠心病一年只有3500元的限额。但市民申请了肺动脉高压的话，限额就一下提到一万元以上了，这对市民用药质量的提高也是很有好处的。另外说到前列腺增生，这个确实在省里面专家评估之后就取消了，所以当时我们拿到这个文件以后，我们当时也考虑到我市实际情况，我们也是申请了3年的过渡期。其实在很多别的市，是没有3年过渡期的。我们这样做，就是为了给老患者解决这方面的问题。我们为了保障365bet娱乐注册_世界杯365体育_beat365最新版2022慢性病患者的权益，也做了很多工作，另外我们觉得您的建议也很好，我们将会向省里面反映，以后要是遇到门诊慢性病或者其他参保人员待遇问题调整，我们看省里能不能做个听证会来进行集思广益。

听众13：我申请了慢性病，现在我相关更换定点医院，请问我应该怎么做？

市医保中心朱宏根主任回复：目前更换定点医院，在我们门诊慢性病经办流程当中，可以到申请门诊慢性病定点医疗机构去进行更改。但是系统在开发过程中，这个功能还没有实现。如果市民要更换定点医疗机构，需要到医保中心窗口办理定点机构的更改。

听众14：芜优保上线，可以报销多少钱？

市医保中心李炬回复：芜优保主要分为两重保障，一个是医保目录内，住院或者门慢补充医疗保障，被保险人因疾病或意外，在定点医疗机构住院，门诊慢性病视同住院，治疗发生的个人负担符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，芜优保保障的金额是150万，年免赔付金额是1.6万。报销比例健康人群是70%，如果参保时有规定的疾病的话，可以报40%。另外目录外的保障，一般的保险来说，都是保障目录内的。芜优保不但在目录内保障，他还有个目录外保障。目录外保障还可以达到100万，报销比例也是40%，年免赔付金额是2万元。

听众15：我母亲是膀胱癌改道，术后每月都要去医院换接管。在11月重大疾病门诊不给报销了，门诊现在享受不了重大疾病报销政策，这是怎么回事？

无为市医保中心方堃回复：这位市民的母亲如果是居民医疗保险，是可以办理特殊慢性病的。特殊慢性病之前是可以在医院一站式结算，有可能是因为最近系统升级的原因，导致在医院没有一站式结算成功。但这个是没有问题的，在这期间相关费用，只要是符合政策范围之内的，是可以回经办机构窗口报销。如果是职工医保的话，在新系统上线后就可以正常报销了，市民可以再去操作一下。

听众16：我家中亲戚在七八年前在上海就已经办理过异地医疗了，当时他是选了3家医院。请问现在在上海看病的话，医院有没有什么限制？另外他个人账户的钱在哪里使用？如果他在上海住院的话，如何办理手续？

市医保中心朱宏根主任回复：原来我们对异地安置人员，在安置地可以选择3家医院作为自己的定点就医医院。现在我们对于异地安置的医院已经放开了，不再受3家医院的约束。比如异地安置在上海市，那么所有上海市的医保定点机构都可以作为市民的定点医疗机构，也就是说市民的住院治疗和普通门诊治疗都可以享受医疗保险待遇。其中住院治疗和门诊治疗都可以持卡直接就医结算。原来办理异地安置人员的个人账户，每月都会划入他本人社保卡的银行账户内，现在新系统上线后，这块还暂时没有实现。市民的钱还是在个人账户内存着。如果在上海住院的话，就持卡到医院直接办理住院手续就可以了。如果有的医院不支持三代卡的时候，那就需要市民自己垫付资金，回到芜湖后报销。具体怎么办理入院手续，由当地的医疗机构，按照他们的经办流程来。

听众17：冠心病、高血压这两个慢性病一年可以报销多少钱？

市医保中心李炬科长回复：首先冠心病和高血压这两个病都是属于普通病种，在职工医保都是3500元一年的限额。但这两个病同时又是关联性疾病，我们365bet娱乐注册_世界杯365体育_beat365最新版2022门诊慢性病规定如果是非关联性疾病，第二个病种增加的时候，可以增加50%的限额。但这个是关联病，只能增加30%，也就是3500元乘以30%，也就是4550元一年的限额。

听众18：我孩子的户口今年6月份从阜阳市转到365bet娱乐注册_世界杯365体育_beat365最新版2022，上个月刚买了320元的城乡居民医保。因为我们从来没有使用过，请问小孩如果要就医的话，门诊有什么报销标准？

无为市医保中心方堃回复：首先城乡居民医保是安徽省统一城乡居民政策，门诊这块主要分普通门诊和意外伤害门诊、大额门诊这几类。普通门诊是要求在社区内的医院就诊，年度起付线是50元，报销比例是50%，限额是75元。大额门诊的话是指年度内医疗费用较高的，起付线是2000元，报销比例是25%。门诊在365bet娱乐注册_世界杯365体育_beat365最新版2022内的话，方便就医是直接可以持卡结算的。

听众19：请问医保卡是不是属于个人账户？如果属于个人账户，医院有权在病人住院时将账户冻结吗？在病人出院时未经病人同意，直接将医保卡里的钱划入病人出院的结账费用？（医院未经患者同意，将个人账户的钱划走）

市医保中心朱宏根主任回复：在住院医疗的时候，是统筹资金支付一部分，个人还要承担一部分，个人承担的部分可以用现金支付，也可以由个人账户支付。因为个人账户本来就是用来支付医疗费用的，所以我们通常约定俗成是使用个人账户去支付个人负担部分，优先使用个人账户。如果不使用个人账户，个人要支付现金的话，对参保人员来说的话会更麻烦，也体现不了个人账户的作用，所以默认的是优先使用个人账户，所以这并不是医院有权没权的问题。

听众20：我在杭州，因为办理慢性病需要一年就诊记录，但我在外地，不可能每个月都回芜湖看病，我在杭州看病的话，慢性病怎么办理？

市医保中心李炬科长回复：市民在异地就医需要办理慢性病，肯定是可以的，而且不是必须要在芜湖就诊一年。另外今年我们的门诊慢性病病种也进行了扩充，而且有的疾病是不需要一年病史的。如果确需一年或者半年病史的话，市民在杭州就诊的病史也可以算。所以市民在杭州就诊的时候，我们建议每个月都到正规的医疗机构去就诊，并且把门诊病历和发票都留存好。目前全国来说门诊慢性病还不支持异地办理，所以市民把资料收集后，需要到本地医疗机构办理。但是办理慢性病的时候，并不需要本人到现场办理，市民可以把材料交给家属，由家属拿着材料到医院办理。如果异地安置办理过后，市民还要注意定点医院的问题。因为门诊慢性病是有定点医院的，这个跟异地安置还不一样，异地安置是当地所有的医院都可以定点，门诊慢性病需要定两家医疗机构来就诊。

听众21：职工医保卡内个人账户有余额，在皖医二附院慢性病就没有享受医保报销，而是先把个人余额扣除了，按理说应该只扣除个人负担的比例，这样合理吗？

市医保中心朱宏根主任回复：我们门诊慢性病就医观点是参照住院医疗管理，统筹资金支付和个人账户支付是互不隶属，用统筹资金支付并不是要求在个人账户用完后再享受统筹待遇。那么个人账户仅仅是用来支付个人负担的部分，但是在每年门诊慢性病就诊的时候，在刚开始的时候有个起付线，也叫门槛费。这个时候1000元是完全由个人负担的，如果个人账户有钱的话，由个人账户进行支付。如果没钱就需要个人现金支付。超过起付线以上的时候，由统筹资金和个人按比例承担。这个时候如果个人账户有钱，个人负担的部分可以由个人账户划出，如果没有钱，那么就要现金支付。但是要强调的是，个人账户余额较多的话，也不会把你个人账户资金划完后，再享受统筹待遇，这个是不存在的，统筹和个人账户是分别计算的。

听众22：我第一次购买城乡居民医保，是用微信购买的，请问我去哪里领取医保卡？还是说我直接用身份证就可以去医院就诊？小孩没有身份证怎么办呢？

无为市医保中心方堃科长回复：城乡居民医疗保险是支持三种情况，第一种是身份证，第二种是社保卡，第三种是医保电子凭证。都不需要单独办理什么卡的，只要缴费成功了，次年就可以享受待遇。新生儿是从出生起，就可以享受待遇。另外，小孩如果能办理身份证，可以直接持身份证在医院结算。如果没有身份证，持有临时的社保卡或电子医保凭证也是可以持卡结算的。

听众23：单位帮我交了医保费用，但是这段时间在皖事通上无法查到，这是什么原因？

市医疗保障局医保局副局长韦武回复：医保新平台公共服务这个板块还在对接中，包括省里面医保有15项公共服务到现在还在板块设计和建设中。我们从省平台供应商初步了解到，大约在春节前可以实现大部分功能。